ヒューマンエラー
病院のみならず、様々な職業でも失敗や間違えが起こると思います。その中でも人為的によるものをヒューマンエラー（人為的過誤）といいます。聞いたことがあるという方も多数いるかと思います。
※ちなみに、野球のエラーやサッカーのパスミスもヒューマンエラーに該当します。
このヒューマンエラーですが、人為的ということで新人とかに多いと思われることがありますが（確かに多いけど）経験を重ねたベテランやルーチンワーク（決まった日常の業務）などにも多いものです。
以下、wikipedia抜粋
「ヒューマンエラーは様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事である。経験で学んだ事により、スムーズに業務を全うする為に、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認・操作を省略し、積み重ねてきた事により「問題ない」という自己確信 (思い込み) が生じる。そのような状態下で、確認・操作を怠ったまま業務を進行させると、非常時に結びついた場合、重大な問題・被害に発展する可能性がある。」
このように、先にも述べましたが新人のみならずベテランの方にも多いです。
※実際問題、新人よりも中堅層やベテランに多いこともあります。
このヒューマンエラーの予防策として、ダブルチェック（場合によってはトリプル以上）やチェックリストの使用、指差し確認などがあります。予防策と言っても、時間がないときやその時の本人の状態（疲れなど）で起こる可能性もあるため、人間は誰でもミスはするといった前提で考えることが重要だと思います。
実際に医療の現場では、一つのミスが患者さんの命に係わる可能性が高いため、チェックリストを使用しての点検やダブルチェックの実施、安全管理委員会を開催して起こってしまったミスの把握、そのミスの予防策をそれぞれ考えて実施していくなど様々な対策を行使して、一つでもミスを減らす努力がなされています。
しかし、それでもミスはすべて無くなるとはなりません。
私個人のことですが、例えば透析の回路を組んだ時、最後に自分でも確認をしますが「自分は必ずどこかにミスをしている」と考えて、細かくチェックするようにしていますし、ダブルチェックを実施した場合は、組んだ人を信用せず「絶対にミスをしている。探し出してやる！」と（ちょっと）歪んだ考え方で行うようにしています。
仮に回路を組んだ人が自分の上司、多職種の先輩であったとしても、「あの人が組んだから大丈夫であろう」という考えでチェックしてしまうと、ミスが発見できない可能性が十分にあります。そのため、回路を組んだ人を信用しないでチェックするといいと個人的には考えています。
ミスを一つでも少なくするためには、予防策の徹底、体調管理、起こってしまったミスの原因究明など実施していくことが重要ではないでしょうか？
